Рак легкого.
Здоровье всегда было главным в
любых расчетах…
Наполеон Бонапарт
Патогенез (механизмы развития)
Рак легких развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева. Свойственные опухолевому процессу (рак легких) стадии аналогичны другим типам локализации: трансформация ( образование раковой клетки с измененным генотипом и потенциалом к неконтролируемому безудержному росту), промоция (приобретение трансформированной клеткой (или клетками) определенных опухолевых свойств: автономность, атипия, структурная и функциональная анаплазия), прогрессия ( бурный рост опухоли с образованием опухолевого узла и склонностью к метастазированию).
Все стадии канцерогенеза при раке легких проходят в ситуации сложного взаимодействии внешних и внутренних канцерогенных влияний с одной стороны и состоянием организма и микроокружения легочной ткани с другой. От раковой трансформации исходной клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке легких проходит больше десятка лет. Скорость роста опухоли измеряется по времени удвоения опухоли (промежуток времени, в течение которого объем опухоли увеличивается в два раза), которое при раке легких колеблется в достаточно широком диапозоне (от 25 до 90 дней) и зависит прежде всего от морфологических характеристик опухоли.
По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования – распространения через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких метастазы дает не сразу. Рак легких, как правило, вначале имеет склонность к лимфогенному (регионарному) метастазированию с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5 см .
При попадании опухолевых клеток в кровяное русло организма происходит гематогенное метастазирование с поражением отдаленных органов и тканей. Рак легких метастазы чаще всего распространяет в печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости. Надо отметить, что поражение метастазами лимфатических узлов вне грудной полости считается также отдаленным метастазированием.
К сожалению, при раке легких после радикального лечения курабельных больных, даже, казалось бы, клинического излечения, у 60-80% больных происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде: местного рецидива опухоли или лимфогенных метастазов в грудной полости, развитии отдаленных метастазов с поражением различных органов. В последнем случае исключается возможность радикальной операции и зачастую больные вообще не подлежат специфическому лечению в связи с быстрой генерализацией и ослаблением организма. Причиной смертельного исхода при раке легких является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность.
В связи с прогрессивным развитием молекулярной генетики и экспериментальной онкологии, с каждым годом выявляются биологические механизмы рака легких на всех стадиях, что способствует разработке т. н. патогенетической терапии опухоли, дополняющей основные виды лечения. В настоящее время разработан ряд лекарственных препаратов патогенетической терапии рака легкого. Эти препараты проходят широкие клинические испытания и внедряются в клиническую практику.
Классификация
Современная классификация опухолей легких, обобщенная экспертами ВОЗ, базирующаяся на основе многолетнего мирового опыта систематизаций и классификаций рака легкого, является общепринятой для всех онкологов, рентгенологов, торакальных хирургов и патоморфологов. Рациональные классификации рака легкого необходимы для планирования алгоритма методов исследования, диагностики рака легких, выбор наиболее эффективного метода лечения и прогнозирование отдаленных результатов, то есть продолжительности жизни больных требуют рациональных классификаций рака легких. В клинической онкопульмонологии признание получили следующие основные классификации: клинико-анатомическая, гистологическая, по стадиям - согласно Международной системе TNM, которые постоянно совершенствуются.
Клинико-анатомическая классификация рака легких предусматривает выделение двух основных форм - центральный и периферический рак. Дополнительно выделяют медиастинальную форму, характеризующуюся обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения при "невыявляемой" первичной опухоли в легких, а также диссеминированную форму рака легких с тотальным многоочаговым поражением легочной ткани - первичный канцероматоз легких.
Гистологическая классификация ВОЗ детализирована. В клинической практике выделяют четыре основных варианта строения опухоли: плоскоклеточный рак легких, аденокарцинома (железистый рак), крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют еще различные подварианты (высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные), что немаловажно для прогноза.
В силу различий в происхождении (гистогенезе), скорости роста, подходов к лечению и прогнозу мелкоклеточный рак легкого выделен в отдельную группу. Остальные гистологические разновидности объединены как немелкоклеточный рак легких. Кроме собственно рака (эпителиальных опухолей) в легких возникают также неэпителиальные злокачественные опухоли, источником которых являются различные ткани – фиброзная, жировая, мышечная, хрящевая, лимфоидная и т.д. Однако они встречаются крайне редко, по различным данным, около 0,3 до 2% случаев первичного рака легкого и отдельно не рассматриваются.
Классификация рака легкого по стадиям, согласно Международной системе TNM (Т - величина первичной опухоли, N - состояние регионарных лимфатических узлов, М - метастазы в отдаленных органах), является основной для определения распространенности рака легкого. В настоящее время во всем мире используют классификацию по ТNM 6-го пересмотра (2002). Различают клиническую классификацию до начала лечения (сТNM) и послеоперационную патогистологическую (рТNM). К буквенным символам добавляют цифры (Т 0-4, N 0- 3, М 0-1), которые определяют распространенность первичной опухоли, степень регионарного лимфогенного и отдаленного гематогенного метастазирования.
Сочетание этих символов определяют четыре стадии заболевания, из них I, II и III подразделяют на А и В. Согласно этой классификации, выделяют также скрытый рак (carcinoma in situ) - наиболее раннюю клиническую форму рака легкого (стадия 0), которую в 100% наблюдений удается излечить. Необходимо подчеркнуть, что сегодня развернутый диагноз заболевания должен включать элементы приведенных трех классификаций, что крайне важно для выбора правильного лечения рака легкого. Примером является следующий развернутый диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого, плоскоклеточный, IА стадии, Т1N0М0. Это означает, что у больного имеется первичная опухоль до 3 см , без метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Клинические проявления рака легкого
Клиническая картина рака легкого сложна и многообразна. Необходимо сказать, что специфических симптомов, присущих только опухоли легкого, не существует. Проявления рака легкого обусловлены локализацией, размерами, степенью распространения опухоли, общей реакцией организма на опухолевый процесс и его осложнения, а также сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Развитие опухолевого процесса можно разделить на три периода – это предрак, доклинический рак легкого и рак с клиническими проявлениями. Состояние предрака в виде очагов дисплазии бронхиального эпителия может длиться долгими годами, иногда даже без перехода в собственно рак легкого. Доклиническая фаза опухолевого роста также довольно длительная – от 4 до 12 лет в зависимости от морфологических характеристик опухоли.
Клиническая симптоматика во многом определяется клинико-анатомической формой и локализацией опухоли. Различают центральный рак легких, развивающийся из эпителия крупных бронхов (главного, промежуточного, долевого, сегментарного и субсегментарного) и периферический рак легкого, исходящий из эпителия периферических мелких бронхов или альвеол, то есть паренхимы легкого. Правое легкое поражается чаще, чем левое, верхние доли чаще, чем нижние.
Одним из первых симптомов центрального рака легких является кашель, который может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопровождается выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, а его прекращение говорит о полной закупорке пораженного опухолью бронха. Кровохарканье встречается у 40 % больных центральным раком легких и является важным симптомом заболевания. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
Одышка наблюдается у 30—40 % больных раком легких и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже — от сдавленности крупных сосудов легкого и средостения, от плеврального выпота. Боли в груди встречаются у 70 % больных раком легких, в основном на стороне поражения, значительно реже (5—10 %) они могут возникать на противоположной стороне.
Повышение температуры тела отмечается у 40—80 % больных центральным раком легких. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью, а также интоксикацией организма продуктами распада опухоли. Длительность температурной реакции может быть от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Зачастую клиническая манифестация центрального рака легких проявляется по типу острой пневмонии, которая вначале купируется противовоспалительной терапией. Однако появление затяжной или рецидивирующей пневмонии у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, позволяет предположить опухоль легкого.
При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. При небольших размерах опухоль имеет бессимптомное течение и чаще всего обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Клинические симптомы рака легкого появляются при выраженном росте опухоли или ее метастазов. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании.
Кашель и кровохарканье появляются при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами рака легкого. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела).
Весьма характерна клиническая картина периферического рака легкого (верхушка легкого) с синдромом Панкоста. Верхушечный рак легкого вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих структур – ребер, позвонков, подключичных сосудов, плечевого нервного сплетения. Последнее приводит к развитию характерного симптомокомплекса в виде триады Горнера (опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка) и плексита.
Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Нередко наблюдаются многочисленные т.н. паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и т.д. Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли.
При запущенных формах рака легкого развиваются осложнения, клиническая картина болезни становится более выраженной. Больные жалуются на ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, усиление общей слабости и утомляемости. Поставить правильный диагноз в этих стадиях болезни гораздо проще. Однако диагностика рака легких уже становится запоздалой, время для эффективного лечения упущено.
Диагностика рака легкого
В настоящее время у онкопульмонологов благодаря использованию полного арсенала комплексной диагностики выработан определенный алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:
Первичная диагностика рака легких с установлением локализации и клинико-анатомической формы опухоли
Уточняющая диагностика, направленная на определение степени распространения опухоли, установление ее операбельности.
Морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли.
Определение исходного статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем с целью планирования тактики лечения.
Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии рака легкого клиническая картина осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и(или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика рака легких при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.
Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: 1) стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, 2) томографию в прямой, косой и боковой проекциях, 3) компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).
Не останавливаясь подробно на описании рентгенологической картины опухоли легкого, отметим только, что основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка. Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости при раке легких приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента.
Полная закупорка бронха при раке легких приводит к ателектазу – спадению легочной ткани, что на снимках проявляется в виде характерного затенения, размер которого зависит от калибра пораженного бронха. На томограммах определяется сужение или «ампутация» бронха, в ее стенке зачастую контурируется опухолевый узел (чаще при перибронхиальом росте). Центральный рак легких необходимо дифференцировать от неспецифической пневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза, пневмосклероза, инородных тел и доброкачественных образований бронха и др.
Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата с размытыми, нечеткими контурами. Вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость, что более характерно для быстрорастущих низкодифференцированных опухолей. Встречаются полостные формы периферического рака легких с неоднородными участками распада.
При расположении периферического рака легких в плащевидном слое также можно видеть «дорожку» к плевре или «пупкообразное» втяжение плевры. Она обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» выявляется у большинства больных, у которых опухоль располагается на расстоянии 1—2,5 см от плевры. По мере роста периферическая опухоль, достигая больших размеров, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в рентгенологической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке легких.
Они отражают уровень вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева («централизация» опухоли), а не указывают место его возникновения. Периферический рак легких необходимо дифференцировать от доброкачественных опухолей и пороков развития, ограниченного пневмофиброза, шаровидной пневмонии, туберкуломы, солитарных метастазов опухоли другой локализации, абсцесса, паразитарных кист, грибковых поражений легкого и др.
Рентгенологическое исследование больного раком легких должно быть направлено также на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. При раке легких поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический.
Важнейший симптом рака легких — увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов справа — выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. Поражение бифуркационных лимфатических узлов при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.
Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе — это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных раком легких с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, видеоторакоскопия) методов.
Рентгеновская компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием, несмотря на дороговизну, в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования. Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге при раке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Иногда для определения отношения первичного рака легких и лимфогенных метастазов к магистральным сосудам корня и средостения, рентгенологическое исследование дополняется рентгеноконтрастными методами исследования рака легких – бронхографией, ангиопневмографией, бронхиальной артериографией, контрастным исследованием пищевода и др.
Бронхологическое исследование - одно из основных в диагностике рака легкого. Современные фибробронхоскопы позволяют под местной анестезией рассмотреть бронхиальное дерево, включая самые мельчайшие разветвления бронхов. Различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок.
Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др. Бронхологическое исследование позволяет не только визуально исследовать все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы распространения рака легкого при расположении в бронхе, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал как для гистологического (кусковая биопсия), так и для цитологического (мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) исследования, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли.
Морфологическая верификация диагноза достигается в 95-100% случаев при центральном раке легкого и в 50-70% - при периферическом. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке легких до 95%.
В последние годы в эндоскопии больных раком легких внедряются высокотехнологичные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия на основе аутофлюоресценции или с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, ультразвуковая бронхоскопия, бронхорадиометрия. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака легких, то есть повышают результативность истинно ранней диагностики заболевания.
УЗИ органов брюшной полости – рутинный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Для больных раком легких УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого. Радионуклидные методы исследования - сканирование легких, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография также применяются для выявления отдаленных метастазов.
Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких – это вещества, определяемые в крови в больших концентрациях при опухолевом процессе. Некоторые из них имеют специфичность при конкретных гистотипах опухоли, например, нейронспецифическая енолаза при мелкоклеточном раке легкого.
Хирургические (инвазивные) методы диагностики рака легких направлены на уточнение степени распространения опухоли, а также получения морфологической верификации диагноза. Прескаленная биопсия – удаление нижних шейных лимфатических узлов – применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Сейчас чаще применяется пункционная аспирационная биопсия этих узлов, по показаниям – под контролем УЗИ.
Медиастиноскопия и парастернальная медиастинотомия – методы прямого визуального и пальпаторного исследования лимфатических узлов передневерхнего средостения, а также определения отношения рака легкого и регионарных метастазов к окружающим органам и структурам. Оба метода позволяют выполнить биопсию лимфоузлов средостения и уточнить характер их поражения. Из инвазивных методов исследования наиболее распространенным в последнее время является диагностическая видеоторакоскопия. Показаниями к ней являются: экссудативный плеврит неясного происхождения, необходимость уточнения степени распространения рака легкого, опухоли средостения, внутригрудная лимфаденопатия, метастатическое поражение легкого и плевры, первичные опухоли плевры и др.
Самым последним этапом объективной уточняющей диагностики рака легких у больных с опухолью легкого является диагностическая торакотомия. Хирурги на нее решаются, когда исчерпаны диагностические возможности и совокупность комплексного обследования не позволяет исключить злокачественную опухоль. Во время диагностической операции необходимо стремиться обязательно получить морфологический материал, вплоть до выполнения «тотальной» биопсии опухоли. К счастью, в последние годы, в связи с совершенствованием инструментальных методов диагностики рака легких, к торакотомии как к чисто диагностической процедуре прибегают редко, и в подавляющем большинстве случаев она переходит в лечебную.
Для планирования лечения больного раком легкого важнейшее значение имеет морфологическое (гистологическое, цитологическое) подтверждение диагноза рака легких и уточнение его типа. Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с легочной патологией и одновременно простым способом морфологической верификации диагноза. Это исследование позволяет выявить даже рентгенонегативный рак и применяется как скрининговый тест в группах риска. Целесообразно исследовать мокроту не менее 5-6 раз. Раковые клетки обнаруживают у 50-80% больных центральным раком легкого и у 30-60% - периферическим.
Методом морфологической верификации периферического рака легкого является трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-томографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата. Диагноз рака удается подтвердить у 80% больных. На результатах морфологического исследования базируется окончательный диагноз и определяется тактика лечения, поэтому чрезвычайно важна квалификация и опыт патоморфологов, участвующих в постановке диагноза рака легкого.
Ранняя диагностика рака легкого
Больные с опухолью легкого поступают в специализированные стационары в запущенных стадиях, когда возможность радикального лечения исключается. По разным данным, от 35 до 80% больных раком легкого выявляются с III-IVстадией. В связи с этим онкологи встали на путь активного выявления опухоли до ее клинических проявлений. Ранняя диагностика рака легкого – это организационная работа, направленная на выявление опухоли в доклиническом периоде развития. Она осуществляется, прежде всего, массовыми профилактическими рентгенологическими обследованиями населения.
Массовые флюорографические исследования с целью выявления рака легкого в нашей стране и за рубежом проводятся с 1950-х гг. Выявляемость опухоли среди практически здорового населения незначительная, поэтому многие авторы рекомендовали проведение профилактических осмотров только среди контингентов с повышенным риском заболевания рака легкого. Однако эпидемиологическая обстановка по отношению к туберкулезу легкого не позволила отказаться от полного обследования населения. Необходимым условием эффективной флюорографической диагностики наряду с достаточным количеством современных флюорографов, является наличие квалифицированных специалистов.
В связи с этим в 1968 г . по инициативе НИИ Онкологии им. проф.НН.Петрова в г. Ленинграде была осуществлена организация онкопульмонологических комиссий, в которых сотрудничали онколог, фтизиатр, рентгенолог и пульмонолог, что позволяло централизовать систему массового и контрольного обследования и эффективно проводить отбор больных раком легких с прямым «маршрутом» в специализированную онкоторакальную клинику. Эти комиссии успешно работали до конца 1980-х гг., что обеспечило относительно высокую долю резектабельности рака легкого в Ленинграде в этом промежутке времени.
Однако даже при активной работе этих комиссий наблюдалась достаточно большая доля запущенных случаев рака легкого . Причины позднего выявления больных скрыто протекающим раком легкого : а) небрежное отношение больных к своему здоровью; б) врачебная ошибка (пропуск патологии); в) особенности течения заболевания (быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов). В странах Северной Америки и Западной Европы проводились и проводятся исследования по рентгенологическому и цитологическому скринингу рака легкого .
По результатам большинства из них массовое применение компьютерной томографии как высокочувствительного метода ранней диагностики рака легких , не оправдало себя ни в экономическом, ни в медицинском отношении. Смертность от рака легкого в обследованных контингентах достоверно не уменьшилась, тем временем финансовые затраты были огромными. Последние годы в рамках научных исследований, в том числе в нашей стране, проводится бронхологический скрининг с применением новейших бронхоскопов (ультразвуковых, ауто- и хромофлюоресцентных), которые позволяют выявлять участки предраковых изменений в слизистой оболочке бронха, недоступные обычным оптическим методам.
Диагностика предопухолевых поражений и минимальных участков рака легких позволяет радикально излечить больного на доклинической стадии и избегнуть травматичных оперативных вмешательств. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями). Однако основным методом ранней диагностики рака легких по-прежнему остается флюорографическое исследование, рекомендуемое всему населению раз в год, а лицам из групп риска – два раза в год.
Лечение рака легкого
У больных раком легкого применяются все три основные методы лечения онкологических больных – хирургический, лучевая терапия рака легкого, химиотерапия и их различные комбинации. Тактика лечения устанавливается с учетом гистологической структуры и степени распространения опухоли, а также возраста и функционального статуса больного, возможностей и установки клиники.
Основным методом лечения рака легкого, обеспечивающим возможность стойкого излечения, является своевременная операция. История хирургического лечения рака легкого насчитывает более 70 лет, когда в 1933 г . американский хирург Grehem впервые успешно выполнил комбинированную пневмонэктомию. С тех пор тактика и методика хирургического лечения прошла несколько этапов. В 1960 г . профессором А.И.Раковым сформулированы понятия зональности и футлярности, применительные ко всем онкологическим операциям.
Несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, отдаленные результаты операций рака легкого практически не изменились во всем мире за последние 30 лет и оставляют желать лучшего. Только 30-40% радикально оперированных больных раком легких переживают контрольный 5-летний срок. У большинства из них в течение 2-3 лет после операции происходит прогрессирование опухолевого процесса с поражением внутригрудных лимфатических узлов, остатка легкого или отдаленных органов. Это связано с особенностями биологии опухоли, которая при кажущейся радикальности операции, зачастую является уже генерализованным заболеванием.
С учетом того, что операбельность больных с установленным диагнозом рака легкого составляет в среднем 20-25%, очевидно, что лишь небольшая доля больных имеет шанс на выздоровление. Поздняя диагностика рака легких определяет большой процент паллиативных операций – когда в связи с большой распространенностью процесса явно не удается полностью удалить опухолевую ткань. В таких случаях хирургическое вмешательство зачастую направлено на устранение угрожающих жизни осложнений – кровотечения, нагноения, прорыва опухоли в грудную полость и т.д.
Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является радикальным и наиболее обнадеживающим методом, дающим реальные перспективы полного излечения. После первых успешных операций по удалению легкого еще в 30-е годы ХХ века метод постоянно совершенствуется, причем наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. К настоящему времени разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции рака легкого и выбору ее объема, изучены основные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
При резектабельных (потенциально удалимых) формах немелкоклеточного рака легкого (I-III стадии) хирургическое лечение является методом выбора. Под уточнением показаний к операции при раке легкого этих стадий имеют в виду не столько определение ее целесообразности, сколько установление принципиальной возможности выполнения хирургического пособия, что достигается путем оценки противопоказаний. За последние два десятилетия резко сужены противопоказания онкологического и функционального плана к хирургическому лечению больных раком легкого.
Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции при раке легких являются лишь морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных органах; диссеминированное метастатическое поражение плевры со специфическим плевритом; а также обширное врастание опухоли в структуры и органы грудной полости, не позволяющее выполнить их резекцию. Однако в последнее время нередко удается выполнить радикальное оперативное вмешательство, когда используются комбинированные методы лечения рака легкого с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты и верхней полой вены.
У значительного числа больных раком легких имеются противопоказания к оперативному вмешательству функционального типа. К ним относят низкие компенсаторные возможности дыхания и кровообращения, серьезные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность II и III степени; выраженные органические изменения в сердце; гипертоническая болезнь III ст.; почечная или печеночная недостаточность и др.). В оценке противопоказаний при раке легких всегда присутствует субъективный момент.
На необоснованный отказ от операции больного раком легких влияют также возможности и практический опыт медицинского учреждения. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии позволяют нередко предотвратить нарушения функции органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от операции с онкологических позиций также должен быть серьезно мотивирован. Этот вопрос необходимо решать коллегиально с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака легкого.
Стандартными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия (удаление всего легкого) и лобэктомия (удаление одной доли легкого), а также их варианты (расширенная и комбинированная операция, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности до 20% среди впервые выявленных больных раком легких этой локализации. Объем и характер операции хирург определяет в зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.
Величайшим достижением последних лет является возможность диагностики истинно ранних форм центрального рака легкого (carcinoma in situ, микроинвазивный рак), который может быть излечен не только оперативным методом, но и лучевой (внутриполостной) или фотодинамической терапией. При последней больному раком легких вводят фотосенсибилизатор, который накапливается преимущественно в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение лучами лазера определенной длины волны. Результаты оправдывают применение метода - излечение достигается более чем у 90% больных.
Операции при раке легких таят много опасностей, что иногда приводит к интраоперационным и/или послеоперационным осложнениям, а также послеоперационной смертности (летальности). Совершенствование оперативной техники и анестезиологического пособия, а также проведение комплексной интенсивной терапии до операции и в раннем периоде после нее способствовали в последние годы резкому снижению частоты послеоперационных осложнений.
Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В первые годы, когда начали осуществлять хирургическое лечение, послеоперационная летальность была чрезвычайно высокой - до 25%. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к ее заметному снижению – около 3-4%.
При раке легкого I стадии хирургический метод позволяет добиться излечения 70-80% больных, II стадии, то есть при метастазах в ближайших лимфатических узлах, - около 40%, а при III стадии, то есть метастатическом поражении более отдаленных групп лимфатических узлов - лишь 15-20%. Большинство случаев смерти от рецидива и метастазов рака легкого приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот критический срок и при контрольном динамическом наблюдении у них не обнаруживают прогрессирование процесса, прогноз является благоприятным.
К сожалению, у большинства больных заболевание диагностируют с большим опозданием, в III-IV стадиях, у многих выявляют различные противопоказания функционального плана, и их признают неоперабельными. Устранение ошибок в организации активного выявления ранних форм заболевания на этапе первичной и уточняющей диагностики рака легких, использование наиболее результативных методов исследования, а также выбор рациональной лечебной тактики с учетом современных достижений клинической онкологии, пристальное диспансерное наблюдение после лечения, безусловно, повысят эффективность терапии этого грозного заболевания.
Вторым по эффективности методом лечения рака легкого является лучевая терапия. При немелкоклеточном раке легкого лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.
Лучевая терапия рака легкого проводится с помощью дистанционных гамма-установок бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого (I-II стадии), которым операция противопоказана или они от нее отказались. Излечение таких больных достигается в 5-10% наблюдений. Лучевую терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. У нерадикально оперированных больных и при прогрессировании рака после операции лучевую терапию часто сочетают с полихимиотерапией.
Непосредственный эффект лучевой терапии рака легкого зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы. У половины больных удается добиться полной резорбции первичной опухоли и регионарных метастазов, а у 40% - уменьшения внутригрудного опухолевого процесса.
Химиотерапия рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов. При мелкоклеточном раке легкого она является основным методом лечения и ее эффективность достигает 60-80%, иногда с полной резорбцией опухоли, что реально продлевает жизнь около 50% больных. При ранних стадиях (I) этой гистологической формы рака легкого методом выбора является хирургический, но обязательно с послеоперационной многокурсовой (4-6) полихимиотерапией.
При немелкоклеточном раке легкого непосредственное объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) при химиотерапии достигается у 10-30% больных, однако полная резорбция наступает редко. Ее проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, а также как дополнительное к операции лечение при местнораспространенном процессе, при прогрессировании опухоли после хирургического лечения.
Полихимиотерапию проводят длительно (до 6-8 курсов) следующими препаратами в различных сочетаниях: доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, ифосфамид, иринотекан, таксотер, таксол, винорельбин, гемцитабин и др. Интервалы между курсами химиотерапии - 3-4 недели.
Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией рака легкого (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их применение.
К возможным токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, кишечные расстройства, флебит, цистит, дерматит, аллергические реакции и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение двух недель после завершения химиотерапии.
Повышение эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматривающего сочетание радикальной операции с лучевой терапией рака легкого и/или с лекарственным противоопухолевым лечением. Дополнительные методы применяют до или после операции, во время нее, а также в пред- и послеоперационном периодах. Многие вопросы комбинированного лечения рака легкого остаются дискуссионными и неясными. Однако очевидно, что при III стадии результаты комбинированного лечения лучше, чем одного хирургического.
Зачастую больные с местнораспространенным раком легкого поступают в стационар с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне обтурации (закупорки) опухолью трахеи и крупных бронхов, когда речь идет, прежде всего, об экстренной помощи для устранения угрожающих жизни дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Разработан алгоритм лечения этого контингента больных раком легких с применением высокотехнологичных современных методов.
Для уменьшения опухолевых масс и восстановления просвета (реканализация) бронхов выполняется аргоноплазменная коагуляция опухоли специальным аппаратом на основе высокочастотных волн, генерируемых аргоновую дугу. Далее проводятся повторные сеансы внутрипросветного облучения (брахитерапии ), фотодинамической терапии. После восстановления дыхательных резервов и улучшения общего состояния пациента в плановом порядке выполняется хирургическое лечение, а при его невозможности – дистанционная лучевая терапия рака легкого с системной химиотерапией. Результаты такого комплексного и комбинированного метода лечения рака легких вполне обнадеживающие – даже при отсутствии радикальной операции практически у всех больных удается реально продлить и улучшить качество жизни.
Обобщая все вышеизложенное, можно заключить, что эффективное лечение рака легкого возможно только при его достаточно раннем выявлении до появления клинических симптомов. Активное выявление рака легких в доклиническом периоде остается приоритетным организационным медицинским мероприятием, улучшающим отдаленные результаты лечения. Выполнение при ранней стадии органосохраняющего хирургического или эндоскопического лечения не только дает надежду на излечение пациента, но и обеспечивает одновременно сохранение трудоспособности и лучшее качество жизни больных.
Остается надеяться, что с одной стороны слаженная работа как медицинских, так и социальных и государственных структур, а с другой - информированность и серьезное отношение к своему здоровью нашего населения в условиях достижений XXI-го века позволят реально повысить эффективность борьбы против этого злостного заболевания.
профессор Барчук А.С.
к.м.н. Ергнян С.М.
к.м.н. Арсеньев А.Ч.
вр. Барчук А.А.
http://www.opuhol.ru/catalogue.php?cat_part=10
Если Вам помогла информация и Вы хотите отблагодарить, нажмите кнопку "Купить", дальше - "Оплатить с помощью карты". Спасибо!
